所在学院

专业班级

学    号

政治面貌

联系电话

家庭住址

银行卡号

上学年成绩排名：    /   （名次/总人数）

综合测评排名：    /   （名次/总人数）

上学年必修课　 门，其中及格以上　 门（附20  -20  学年成绩单一份，由学院教科办出具并盖章，成绩单上同时附学习成绩排名，排名必须注明评选范围的总人数，格式：名次/总人数）

在校表现及

获奖情况

受助承诺：本人承诺按照《青岛大学受助本、专科学生义务劳动公益服务制度实施方案》要求，积极参加社会公益活动及学校组织的义工服务活动，获奖年度参加义工服务不少于10小时，将来有能力时积极参与资困助学活动。

                                           本人签字：    

                                                    年   月   日

学院

意见

                  分管领导签字：            （盖章）

                                        年  月  日

学校

意见

                                          （盖章）

                                        年  月  日